Schwierige Medikamentenbeschaffung

Corona-Engpässe bei Intensivpräparaten: Klinik-Apotheker kritisiert System

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Knappe Pillen in der Apotheke - Arznei-Lieferengpässe wachsen

Lüdenscheid – Lieferengpässe traten auch schon vor der Corona-Pandemie auf. Durch die enorme weltweite Nachfrage nach bestimmten Medikamenten hat sich die Versorgungslage allerdings verschärft – das spüren auch die heimischen Krankenhäuser.

Die Zentralapotheke der Märkischen Kliniken ist die größte Apotheke im Märkischen Kreis. Im Gespräch mit Jan Schmitz berichtet Apothekendirektor Dr. Peter Hülsmeyer über die täglichen Herausforderungen bei der Beschaffung von Medikamenten in Corona-Zeiten. 

Wie hat sich Ihre Arbeit in der Zentralapotheke während der Corona-Pandemie verändert? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Ich telefoniere mehr denn je. Tätigkeiten am Patientenbett, insbesondere die Visitenbegleitung, sind komplett eingestellt worden. Wir schauen uns die Patienten-Medikation nun am Bildschirm an, stehen im engen Kontakt mit den Ärzten und optimieren auch weiterhin gemeinsam die Arzneimitteltherapie. Wir gehören als Zentralapotheke zur kritischen Infrastruktur. Deswegen habe ich die Apotheke schon sehr früh nahezu vollständig isoliert. Das heißt: Wir lassen keine Patienten und keine ärztlichen oder pflegerischen Mitarbeiter mehr herein. Wir haben eine Maskenpflicht, hier wird nur noch in Kleingruppen gegessen. Waren werden an der Tür direkt übergeben, sodass kein Transporteur oder Spediteur mehr hereingelassen wird.

Derzeit läuft die Erweiterung der Zentralapotheke. Lassen Sie dann auch keine Handwerker hinein? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Es gibt dazu eine klare Ansage vom Märkischen Kreis, dass Handwerker die Kliniken nur für Instandsetzungen betreten dürfen. Insofern pausiert die Erweiterung ärgerlicherweise. Wie ist die Situation in Bezug auf die Beschaffung von Medikamenten in der Zentralapotheke? Probleme gibt es schon länger. Jetzt haben wir die gesteigerte Variante davon. Das heißt: Sowohl ich als auch die PKAs (Pharmazeutisch-kaufmännische Angestellte, Anm. der Red.), die die Bestellungen bei den Firmen aufgeben, verbringen deutlich mehr Zeit damit, nach Medikamenten oder Alternativmedikamenten zu suchen. Das ist ein extrem hoher Aufwand. 

Und das hängt mit der Corona-Pandemie zusammen? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Ja, weil sich alle auf bestimmte Intensivmedikamente stürzen, die für Intensivpatienten, für Covid-19-Patienten, für beatmete Patienten gebraucht werden. Ich bekomme monatlich Preislisten mit ungefähr 2000 Artikeln, die wir als Einkaufsgemeinschaft mit der Pharmaindustrie verhandelt haben. Auch schon in den vergangenen Jahren konnte man davon ausgehen, dass durchschnittlich zwischen 10 und 15 Prozent dieser Medikamente nicht lieferbar sind – also 200 bis 300. Da sich jetzt alle auf die Intensivpräparate fokussieren, wird es kritisch.

Ist das nur auf die verstärkte Nachfrage zurückzuführen oder gibt es auch andere Gründe? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Das ist das System, das wir uns über die Jahrzehnte gebastelt haben. Ich sage immer etwas lax: In der Klinik soll jede Tablette einen Cent kosten und jede Ampulle einen Euro. Das wurde über Jahrzehnte von der Politik so gewollt. Dadurch gibt es in Deutschland und Europa immer weniger Wirkstoffhersteller und auch weniger Medikamentenhersteller. Wir haben extrem globalisierte Warenströme. Der Wirkstoff wird in China hergestellt, die Ampullen oder Tabletten dann zum Beispiel in Indien produziert. Diese werden dann nach Tschechien, Ungarn oder in andere Länder in Osteuropa transportiert, verpackt und kommen dann erst hier auf den Markt. Im Moment haben wir die Situation, dass zusätzlich die Grenzen geschlossen sind. Selbst wenn der Wirkstoff in China produziert wird, kommt er jetzt nicht mehr zum Medikamentenhersteller. Dann herrscht Stillstand. 

Wie gelingt es Ihnen dann trotzdem, die lebensnotwendigen Medikamente zu beschaffen?

Dr. Peter Hülsmeyer: Indem man sich auf alle Netzwerke stützt, die man hat, indem man sich mit Nachbarkliniken austauscht und darauf hofft, dass man noch Alternativen findet. Es gab viele Wochen lang einen Lieferengpass bei Narkosemitteln, insbesondere bei Propofol. Ich habe es beispielsweise aus Österreich importiert. Irgendwann ist auch von dort kein Nachschub mehr gekommen, hoher Bedarf war ja auch dort. Es gab schon genügend kritische Situationen, in denen man gesagt hat: Dieses oder jenes Medikament reicht noch für wenige Tage. 

Haben Sie erlebt, dass es knappe Medikamente nach Ablauf dieser Frist nicht mehr gab?

Dr. Peter Hülsmeyer: Das gab es Gott sei Dank nicht. Wir hatten Situationen, in denen wir Vorräte nur noch für drei Tage hatten. Das sind natürlich Einzelfälle, aber wenn es wichtige Medikamente sind, dann ist das schon kritisch. Es gibt einen regen Austausch auch mit dem Krisenstab des Märkischen Kreises und dem Regierungspräsidium in Arnsberg. Es gibt mittlerweile einen regelmäßigen Abgleich. Vom Amtsapotheker des Märkischen Kreises wird in allen Krankenhausapotheken abgefragt, wie viel von den jeweiligen Medikamenten vorrätig sind, damit man sich im Bedarfsfall untereinander helfen kann. 

Anfang der Woche gab es 437 Mitteilungen der Hersteller zu Lieferengpässen. Im April gab es Versorgungsengpässe bei Propofol, Midazolam, Morphin, Meropenem, Norepinephrin und Atemkalk. Sind das die Intensivpräparate, von denen Sie gerade sprachen? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Propofol und Midazolam sind Narkosemittel. Auf der Liste stehen auch Schmerzmittel, insbesondere Opiate wie Morphin oder das noch stärkere Sufentanil, die man unter anderem für beatmete Patienten benötigt. Da gab es richtig große Engpässe. Die Versorgung mit Kreislauf stabilisierenden Mitteln wie Noradrenalin sind immer noch recht kritisch. Es nicht so, dass sich jetzt alles entspannt hat. Vom Grundsatz muss man dann als Arzt und Apotheker im Team arbeiten und sich überlegen, was haben wir, wie lange reicht es, wo können wir umstellen? Gibt es alternative Narkosemittel, die vielleicht nicht ganz so gut verträglich sind, aber trotzdem noch eine gute Wirksamkeit haben? Und dann wird entschieden, was man macht. 

Die Verschiebung der planbaren elektiven Operationen in den Kliniken wurde auch mit der Sorge begründet, dass nicht genügend Medikamente für die Versorgung von Covid-19-Patienten bereitstehen könnten. Hat sich diese Befürchtung in der Praxis während der Corona-Pandemie bestätigt? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Das Vorgehen hat sich bewährt. Die Befürchtung war durchaus begründet. Die Zahl der intensivpflichtigen Covid-19-Patienten konnte man ja nicht kalkulieren. Sie ist Gott sei Dank nicht so hoch ausgefallen wie in anderen Ländern. Ich habe für die Apotheke und die Klinik schon sehr früh eine Top-125-Liste der wichtigsten Intensivpräparate zusammengestellt. Diese wird im Prinzip täglich aktualisiert, um zu schauen, wie lange die Vorräte reichen. Wenn ich mir vorstelle, wir hätten die Klinik jetzt nicht so deutlich heruntergefahren, dann hätten wir die Situation nicht so gut meistern können. Gerade bei so kritischen Präparaten wie Noradrenalin, was uns die meisten Bauchschmerzen gemacht hat, waren wir auf die Hilfe von außen angewiesen. Das Regierungspräsidium hat sich durch halb Nordrhein-Westfalen und durch sämtliche Großhandlungen telefoniert. Zudem hat der Rettungsdienst des Märkischen Kreises das Noradrenalin in allen Rettungswachen zusammengekratzt und uns zurückgebracht. Das sind unkonventionelle Hilfen, die man nicht erwartet und über die man sich natürlich riesig freut. Ohne diese Unterstützung wäre es kritisch geworden. 

Wie war das bei Desinfektionsmitteln? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Auch die Versorgung mit Händedesinfektionsmitteln in den Kliniken wäre kritisch gewesen, hätte nicht der Bundesverband der Deutschen Krankenhausapotheker gemeinsam mit der Bundesregierung doch sehr fix eine Versorgung auf die Beine gestellt und Rohstoffe an die Krankenhausapotheken versandt, mit denen wir die Mittel jetzt selber herstellen. In dem Bereich ist es inzwischen recht entspannt. Die Rohstoffvorräte sind für die nächste Zeit ausreichend, auch die Hersteller liefern uns wieder kleinere Mengen an fertigen Desinfektionsmitteln. 

Stellen Sie in Corona-Zeiten neben Desinfektionsmitteln auch Medikamente oder Infusionen her, um den Bedarf zu decken? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Wir stellen wie immer sämtliche Zytostatika-Infusionen für die onkologischen Patienten her. Umbaubedingt haben wir im Moment keine zusätzliche Sterilabteilung. Es gab von unserer Standesorganisation durchaus Bestrebungen, Wirkstoffe zu beschaffen, also zum Beispiel Opiate, um Ampullen selbst herzustellen. Ich habe aber bislang nicht von Kollegen gehört, die das im großen Maßstab gemacht haben. 

Welche Unterschiede bei den Bedarfen gibt es bei den vier von Ihnen belieferten Kliniken oder dem Rettungsdienst? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Grundsätzlich haben wir im Klinikum Lüdenscheid als Haus der Maximalversorgung die meisten Intensivbetten und den größten Bedarf. Der ist im Krankenhaus in Plettenberg geringer. Die Sportklinik hat unheimlich viele elektive Patienten. Das sind alles Operationen, die letztendlich verschoben werden können. Auch dort – muss man in einer dramatischen Situation sagen – ist der Bedarf nicht da, wenn man die OPs verschiebt. Wir kamen bei kritischen Präparaten erstmalig in die Situation, dass wir uns entscheiden mussten: Was behalte ich und was bekommst du? Wir waren gezwungen externe Kunden nur eingeschränkt oder gar nicht zu beliefern. Das ging einfach nicht mehr anders. Ich kann kein Propofol für eine Hüft-Operation abgeben, die man verschieben kann, und lasse hier die Patienten auf der Intensivstation sterben. Da geht letztlich das Menschenleben, die ethische Entscheidung, einfach vor. 

Wie sind Sie persönlich und Ihr Team mit der Belastung umgegangen? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Ich bin von Natur aus glücklicherweise jemand, der sich gut entspannen kann, und wenn mir das nicht gelingt, mache ich autogenes Training. Das ist schon eine besondere Situation. Auch ich habe zwei, drei Nächte schlecht geschlafen, bin nachts aufgewacht und habe mir überlegt, was mache ich eigentlich, wenn ein bestimmtes Medikament ausgeht. Man telefoniert täglich mit den Intensivmedizinern, die mit Blick auf die Bestandsliste sagen, wenn das so weiter geht, können wir nächste Woche zumachen. Man muss sich daran gewöhnen, und das hat ein paar Tage gedauert. Auf der anderen Seite haben wir uns als Team überlegt, wie gehen wir damit um. Welche Maßnahmen müssen wir intern umsetzen, damit wir versorgungsfähig bleiben, wenn eine Infektion hier hereingetragen worden wäre und plötzlich reihenweise Mitarbeiter krank werden oder in Quarantäne müssen. Wir haben uns gesagt: Wir brauchen einen Pandemie-Plan für die Apotheke. Die anfängliche Aufregung haben wir durch Versachlichung relativ schnell in den Griff bekommen. Ich habe ein starkes Team, gerade auch was die Mitarbeiter bei der Händedesinfektionsmittel-Produktion leisten – völlig egal, wie viele Überstunden zustandekommen. Das geht nur, weil alle begriffen haben, was eigentlich auf dem Spiel steht. 

Gab es Privatpersonen, die sich in der Corona-Krise an die Apotheke gewandt haben?

Dr. Peter Hülsmeyer: Selbstverständlich. Das sind pensionierte Kollegen aus der Klinik, aber auch normale Bürger, die unsere Telefonnummer kennen und sich mit der Apotheke verbinden lassen, vielleicht auch nicht wissend, dass wir ambulante Patienten nicht beliefern dürfen. Denen muss ich natürlich traurigerweise entweder sagen, ich habe nichts oder ich darf Ihnen nichts geben. Grundsätzlich haben wir in der Vergangenheit durchaus regelmäßig den öffentlichen Apotheken unter die Arme gegriffen. Wenn allerdings in Corona-Zeiten der Pneumokokken-Impfstoff vom Markt verschwindet und man nur noch eine Handvoll Ampullen in der Klinik vorrätig hat, dann kann ich dem niedergelassenen Kollegen natürlich schlecht zwei Ampullen anbieten. 

Was müsste aus Ihrer Sicht verbessert werden, damit sich die Situation zu Beginn der Pandemie nicht bei einer möglichen zweiten Welle wiederholt?

Dr. Peter Hülsmeyer: Ich erwarte eine zweite Welle, wie sicherlich die meisten aus dem Gesundheitswesen. Kleine Dinge sind verbessert worden, wir sind logistisch besser verknüpft. Es gibt sicherlich mehr Monitoring. Aber es ist ja nicht so, dass die Pharmaindustrie von jetzt auf eben die Produktion hochfährt, wie das vielleicht einige Rohstofflieferanten für Desinfektionsmittel machen. Wir haben eine über die Jahrzehnte verfehlte Gesundheitspolitik bei der Medikamentenproduktion. Dieses Preis-Dumping hat dazu geführt, dass sich die Hersteller ins weit entfernte Ausland zurückgezogen haben und dass die geschilderten Probleme auftauchen. 

Dr. Peter Hülsmeyer ist seit 2017 Direktor der größten Apotheke im Kreis: die Zentralapotheke der Märkischen Kliniken. Sie versorgt neben dem Klinikum Lüdenscheid die Stadtklinik Werdohl, das Krankenhaus Plettenberg, die Sportklinik und den Rettungsdienst des Kreises. In der Apotheke sind 23 Mitarbeiter beschäftigt.

Man kann das im Grunde nur dann ändern, wenn die Industrie an den Medikamenten ein bisschen verdienen kann. Gesundheit muss und darf etwas kosten. Wenn alles immer nur superbillig sein muss, dann muss man sich in Superbillig-Länder verziehen. Unter welchen Bedingungen in Indien oder China produziert wird, kann man hin und wieder im Fernsehen sehen. Dann muss man sich selbst fragen, ob man aus solchen Produktionsstätten überhaupt Medikamente haben will. Erst wenn es teurer wird und die Industrie die Produktionsstätten wieder nach Europa verlagert, sehe ich Licht am Ende des Tunnels.

Auch die Beschaffung eines möglichen Covid-19-Impfstoffes dürfte über die Zentralapotheken erfolgen. Wann erwarten Sie einen Impfstoff? 

Dr. Peter Hülsmeyer: Das Szenario sieht so aus: Es wird einen Impfstoff geben. Dieser Impfstoff wird vorerst den Risikogruppen vorbehalten sein, also älteren Patienten mit Risikofaktoren und natürlich dem medizinischen Personal in den Kliniken. Wie schnell das funktionieren wird, wird letztendlich unter anderem davon abhängen, wie die Dramatik einer zweiten oder auch einer dritten Welle ausfällt. Bei normalen Zulassungen von Impfstoffen dauert es acht bis 15 Jahre oder noch länger. Das heißt, man muss nun die einzelnen Phase-1, -2, -3-Studien entsprechend verkürzen. Es wird beschleunigte Zulassungsverfahren geben und die Impfstoffe werden in kleinen klinischen Beobachtungsstudien – also Phase-3-Studien – an die Risikogruppen verabreicht. Man wird den Prozess verkürzen, aber wenn ich da eine Prognose abgeben sollte, dann bin ich immer noch sehr skeptisch: Wann es einen Impfstoff wirklich gibt, kann ich nicht mit Sicherheit sagen.

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